<서식-1>

일본여성 지원사업 신청서

신청자 인적사항
신청 분야
의료지원					저소득				한부모					장애인
성 명									생년월일
연락처									직업
이메일									(사)다문화종합복지센터 CMS(정기후원) 가입여부						○ / ×
주소
은행계좌 기초생활수급자, 차상위는 가족 외 명의			은행명:					예금주:
								계좌번호:
가족관계 (*본인제외)				관계		성명				나이		직업/학교
신청 동기
※ 사회적 위험, 경제 상황, 지원의 필요성, 지원의 시급성 등 ※ 공통제출: 건강보험납부 확인서 ▪ 의료지원 가정 : 치료계획서(필수), 진단서, ▪ 장애인 가정 : 장애인증명서 ▪ 저소득 가정 : 기초생활수급자 · 차상위계층 증명서 ▪ 한부모 가정 : 가족관계증명서

2019년     월    일

신청자                       (서명)

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<서식-2>

일본여성 지원사업 추천서

소속교회					성 명
추천소견	※ 이 지원금은 여성가족부에 보고되는 사업으로 반드시 기부자의 뜻(가정의 평화와 행복을 위해 사용)에 맞게 사용할 수 있도록 인도해 주시기 바랍니다.
위 식구는 상기 기재한 내용과 같은 이유로 기부금 지원사업(일본여성)에 추천합니다.
2019년 월 일
목회자 : (서명) 생활사례관리사 : (서명) 교회 일본 리더 : (서명)

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일본여성지원 결과보고서 1. 기본사항
성 명		생년월일
신청분야	□ 의료지원 □ 저소득 □ 한부모 □ 장애인
2. 사용내역
※ 외식 및 나들이 사진 1~2장을 필수로 첨부해주시기 바랍니다.

3. 지원에 대한 소감

성명 :                       (인)

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일본여성지원 치료계획서 1. 기본사항
성 명			생년월일
2. 치료계획
1. 진단명
2. 치료 기간
3. 총 치료비

3. 건강상태

※ 필요한 치료 내역을 기입하여 주시고, 신청한 질병 외 건강상태에 대하여 구체적으로 작성해 주시기 바랍니다.

성명 :                       (인)

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